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Responda com calma. Suas respostas são confidenciais.

Etapa 1 de 6 17%

Dados Básicos

Precisamos dessas informações para calcular seus indicadores de saúde.

Idade

Sexo

Altura (cm)

170 cm

Peso atual (kg)

Circunferência da cintura (cm) opcional

Seu IMC

Histórico de Peso

Entender sua história nos ajuda a personalizar o tratamento.

Há quanto tempo você quer emagrecer?

Já tentou outros tratamentos?

Dietas Nutricionista Exercício Medicamentos Cirurgia Nenhum

Já usou algum medicamento para emagrecimento? opcional

Quantas dietas já tentou nos últimos 5 anos?

Saúde

Informações médicas para garantir a segurança do seu tratamento.

Possui alguma dessas condições?

Diabetes tipo 2 Hipertensão Colesterol alto Tireoide (hipo/hiper) Apneia do sono Depressão/Ansiedade Problemas cardíacos Problemas renais Nenhuma

Medicamentos que toma atualmente opcional

Alergias opcional

Cirurgias anteriores opcional

Histórico familiar de obesidade?

Hábitos

Seus hábitos do dia a dia nos ajudam a montar o melhor plano.

Como é sua alimentação?

Pratica atividade física?

Quantas horas dorme por noite?

Consome bebida alcoólica?

Fuma?

Seus Objetivos

Saber aonde você quer chegar nos ajuda a traçar o caminho.

Qual seu peso desejado? (kg)

Você precisa perder

quilos para atingir sua meta

Qual sua principal motivação?

Em quanto tempo espera atingir seu objetivo?

O que mais te incomoda hoje? opcional

Revisão

Confira suas respostas antes de enviar.

Declaro que as informações prestadas são verdadeiras.

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Nossa equipe médica vai analisar suas respostas em até 24 horas.

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